Ludikfest

NOTA: Import del Casal: 5€. El pagament s'haurà de realitzar al número de compte ES46 3058 7457 1010 2100 5143. Al concepte indicar el nom i cogmons de l'infant + CASAL NADALENC DE LES CASES 2021

DADES DE L'INFANT

NOM I COGNOMS

ADREÇA

POBLACIÓ

CODI POSTAL

CURS

DATA DE NAIXEMENT

TELÈFONS DE LOCALITZACIÓ (per ordre de prioritat o disponibilitat)

TELÈFON 1

HORARI 1

NOM DE LA PERSONA 1

TELÈFON 2

HORARI 2

NOM DE LA PERSONA 2

TELÈFON 3

HORARI 3

NOM DE LA PERSONA 3

DADES PERSONES QUE RECOLLIRAN A L'INFANT

NOM I COGNOMS 1

DNI 1

PARENTIU AMB L'INFANT 1

NOM I COGNOMS 2

DNI 2

PARENTIU AMB L'INFANT 2

NOM I COGNOMS 3

DNI 3

PARENTIU AMB L'INFANT 3

INFORMACIÓ SANITÀRIA

Té aplicades les vacunes corresponents a la seva edat?
SINO

DATA DE L'ÚLTIMA ANTITETÀNICA

MALALTIES MÉS FREQÜENTS
ANGINESREFREDATSFARINGITIS

ALTRES MALATIES FREQÜENTS

PREN ALGUN MEDICAMENT? (En cas afirmatiu s'haurà d'aportar pauta mèdica)
SINO

QUIN?

ÉS AL·LÈRGIC/A A ALGUN MEDICAMENT? ( En cas afirmatiu, cal justificar-la amb un informe mèdic)
SINO

QUIN?

TÉ ALGUN TIPUS D'AL·LÈRGIA O INTOL·LERÀNCIA? (En cas afirmatiu, cal justificar-la amb un informe mèdic)
SINO

QUINA?

Faig extensiva aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que siguin necessàries adoptar en cas d’extrema urgència, sota la direcció facultativa així com el trasllat del menor a l'hospital més proper amb el corresponent ús de vehicle privat (llogat o de propietat de l'entitat) no urgent ni especialitzat en el cas de necessitar atenció mèdica. Dono també el meu consentiment a permetre que el menor rebi petites cures i medicaments com analgèsics, de formulació infantil que es lliuren sense recepta, per part dels dirigents de l'activitat. Amb el ben estès que contactaran amb nosaltres a la major brevetat possible.

Altres aspectes a destacar, necessaris per al bon desenvolupament de l’infant i l’equip de monitors/es que l’acompanyarà durant el seu període a les activitats. Els cas de Necessitats Educatives Especials (NEE) caldrà adjuntar l’informe per gestionar els recursos necessaris.

AUTORITZACIÓ

NOM I COGNOMS DEL PARE/MARE - TUTOR/A

AMB DNI NÚMERO

Com a mare/pare/tutor/a legal de l'infant

Autoritzo a assistir al casal Nadalenc de Les Cases els dies 03 i 04 de gener de 2.022, en horari de 10h a 13h.
Sóc responsable de que tot el menjar que vingui extern de les pròpies activitats sigui i estigui en bon estat, a més de que siguin aliments saludables, per millorar dia a dia en una bona alimentació del propi infant.
AUTORITZONO AUTORITZO A l’empresa LUDIKFEST a què faci publicitat de les imatges enregistrades on surti el meu fill/a durant les activitats, als diferents xarxes socials segons la normativa vigent.

DECLARACIÓ RESPONSABLE EN RELACIÓ AMB LA SITUACIÓ DE PANDÈMIA GENERADA PER LA COVID-19

Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l’activitat d’educació en el lleure, en la qual el meu fill/la meva filla participa. Així mateix, entenc que l'equip de dirigents i l'entitat organitzadora de l'activitat no són responsables de les contingències que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l'activitat.
Que he estat informat/da i estic d’acord amb les mesures de prevenció general i amb les actuacions necessàries que s’hagin de dur a terme si apareix el cas d’un menor d’edat amb simptomatologia compatible amb la Covid-19 durant el desenvolupament de l’activitat.
Que m’encarrego d’aportar la quantitat necessària de mascaretes per el meu fill/la meva filla per als dies que duri l’activitat, en cas que així ho requereixi l’equip de dirigents.
Que informaré l’entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l’estat de salut del meu fill/de la meva filla compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l’activitat, així com de l’aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar.
Que el meu fill/la meva filla presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós
Que el meu fill/la meva filla no ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19 confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l’activitat.

Només marcar en cas de menor amb patologia crònica complexa considerada de risc per a la Covid-19
Els els serveis mèdics han valorat positivament i de manera individual la idoneïtat de la seva participació en l’activitat

DOCUMENTACIÓ NECESSÀRIA PER FORMALITZAR L'INSCRIPCIÓ

Fotocòpia del DNI de la mare/ pare o tutor/a legal/s.

Fotocòpia del DNI de l’infant. (si en disposa)

Fotocòpia de la targeta sanitària o assegurança mèdica.

Fotocòpia del carnet de vacunes vigent.

Justificant de pagament del Casal. S'haurà de realitzar al número de compte ES46 3058 7457 1010 2100 5143. Al concepte indicar el nom i cogmons de l'infant + CASAL NADALENC DE LES CASES 2021. Preu: 5€

** En cas de no disposar de carnet de vacunes, adjuntar informe mèdic.
** Descarrega’t la graella de comprovació de símptomes sobre la COVID-19 i si heu marcat una o diverses caselles cal que eviteu portar l’infant a l’activitat i que us poseu en contacte amb els responsables de la mateixa per comunicar-ho.

PER A LA REALITZACIÓ DE LES ACTIVITATS: 1 botelleta d’aigua amb el seu nom i esmorzar de carmanyola.

Inscripció Casal Nadalenc Les Cases 3 i 4 de gener 2022